inscription

lundi 19 novembre 2018

 

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JPEG - 134.4 ko TOUTOUTE-CLUB-NOUMEA


Fiche d’inscription


 


 


 


 


Nom ………........................................... Prénom…………………...


 


Date de naissance………………………….


N° de Licence :


Profession (Facultatif)………………………….


 


Adresse postale……………………………………………..


………………………………………………………………………


………………………………………………………………………


E-mail…………………………………………………………….


 


Tel : Fixe :……………….Mobile :……………….


 


Niveau de Plongée : 


Nombre de Plongées :                       Date dernière plongée :


Formation Nitrox : Oui – Non RIFAP : Oui – Non


Niveau Photographe :


Autres formations :


 


ALLERGIES :



Nom de la personne à contacter en cas d’urgence :


Téléphone de la personne à contacter en cas d’urgence :



Renonciation au droit à l’image



La publication ou de la reproduction d’une image (sur papier ou sur le Web) sur laquelle une personne est clairement reconnaissable, n’est possible qu’avec son consentement préalable. J’autorise le Toutoute Club Nouméa à utiliser mon image sur le Web (site internet ou réseaux sociaux) et à diffuser des photos et les vidéos que je lui transmets pour illustrer les activités du club, et ce sans rémunération.
Je déclare avoir 18 ans plus et avoir la capacité de signer ce formulaire en mon nom propre
OU en tant que tuteur légal de mon enfant …………………
J’ai lu et compris toutes les implications de cette prononciation.



Fait à Nouméa, le ………….. Nom, prénom et signature.



 


Date d’adhésion Date Certificat Médical CACI     Montant réglé





 


 


Remarques diverses :
Adh de passage,
Adh club partenaire,
Licencié hors club.


 


 


 


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